實支實付醫療險大多都有病房費、手術費及住院醫療費（俗稱雜費）等三大理賠範圍，而最常有爭議理賠項目莫過於「住院醫療費」。業者表示，許多民眾以為保了實支實付就是通通都賠，但其實只有與治療行為相關才會賠。
據實支實付保險單示範條款規定，「住院醫療費用保險金給付」是指被保險人住院期間內發生，依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用，且必須是必要性醫療費用。
較常見的就是「看護費」爭議，公勝保經事業部經理張奕晟指出，除了看護費以外的護理費，保險公司通常都會賠，但看護費並非必要性醫療費用，因此不賠；若購買營養品，且該營養品是醫師指示用藥，屬於治療行為，保險公司就會賠，但如果只是「吃健康」就不會。
全球人壽也提醒，根據住院醫療費用保險單示範條款規定，若被保險人於保險契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，在出院後14日內於同一醫院再次住院時，視為一次住院辦理，住院期間各種保險金給付將合併計算。
而要申請理賠，也有3個注意要點，全球人壽卓越營業處業務經理林琍琳表示，收據上都會載明住院或門診治療時，所使用的材料費金額，保戶在離開醫院前，一定要再跟醫院櫃檯申請材料費明細，因實支實付醫療險主要針對醫療行為中，使用的醫療材料進行理賠，為避免有的保單不會全額認定材料費均為醫療行為中使用，因此申請材料費明細，理賠會更順利。
除了理賠住院期間的醫療行為外，多數實支實付醫療險也會提供門診手術理賠，例如白內障人工水晶體更換手術，但林琍琳提醒，實支實付醫療險只會給付門診當日手術費用，民眾若在隔幾天或一段時間後才拿到診斷書，上面的門診日期與手術日期不同，恐不易申請理賠。
最後，若保戶是以「非全民健保身份」就醫，依實支實付醫療險規定，理賠金額會折減，每張保單規定不同，對保戶來說，折減愈少，損失也愈少。（劉懿慧／台北報導）
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