太魯閣號最終調查報告今天出爐。資料照片
2021年4月2日，台鐵408次太魯閣號行經花蓮路段時，突然撞上滑落工程車出軌，造成49人死亡、213人受傷，今（10）日國家運輸安全調查委員會公布最終調查結果，同時提出16項改善建議。
運安會主委楊宏智表示，太魯閣事故是台灣史上最重大鐵路意外，同時也是第一級重大事故。而在開始報告前，楊宏智也請現場所有人員一起默哀一分鐘。
全體默哀一分鐘。張曜麟攝
運安會指出，去年4/2事故當日，施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，隨後駕駛大貨車離開西正線明隧道上方平台，於左轉經東正線上方之施工便道斜坡向下行駛過程中，未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火，且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳，無法再次發動，大貨車遂停止於施工便道斜坡上。
運安會提16項改善建議。張曜麟攝
運安會提16項改善建議。張曜麟攝
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另外，工地主任要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側，欲利用兩電瓶相接的方式重新發動大貨車，但受限於接電線長度，工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上的掛勾與大貨車左側立柱，在未固定挖斗掛勾端吊帶下，操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機。但因為吊帶未固定，約9時27分脫離挖斗掛勾，導致大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。
運安會表示，402次太魯閣號在9時28分時，以時速126公里的速度，高速駛出和仁隧道南口，事故司機員約有1.18秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時，司機員可能目視滑落至軌道上的大貨車，並在6秒時完成緊急緊軔，但最終仍無法煞住，並以時速123公里撞上大貨車。
（張曜麟／台北報導）
運安會提16項改善建議。張曜麟攝
運安會提16項改善建議。張曜麟攝
