(新增:至少3人檢體錯置)
中央流行疫情指揮中心今(10/28)表示,經由採檢、送驗、實驗室流程調查結果,境外移入的武肺病例案530,其病毒陽性唾液檢體,應為同日自法國入境的案536檢體,會將案530自原確診病例移除,並同步通知陸方與世界衛生組織IHR窗口有關案例的處置。指揮中心稍早也證實,這次錯置意外,不只是案530、536檢體互換,而是這2案檢體與其他陰性個案混淆,但因其他個案都陰性,所以不公布共混淆多少檢體,只能說「至少3人檢體錯置」。
案530即是前核酸檢測(PCR)曾被驗出陽性的中國江蘇省台商。這次檢體錯置,可能發生問題的環節在哪?指揮中心指揮官陳時中表示,整個過程從PCR送到機器檢驗中有人工的過程,目前還不知道是哪一個環節。
發言人莊人祥補充,追查發現案530的檢體錯置成案536的檢體,且案536的檢體又錯置成另一人的檢體,而案530本身的檢體可能也錯置於其他人,所以同批至少有3人出現檢體錯置情況。
至於整批檢體究竟錯置多少?莊人祥說,專案是針對案530和案536進行檢體分析,且當初已再次找回30人重新採檢,所有人中僅案536是陽性,其他都陰性,沒有傳染疑慮,所以研判沒有續追整體錯置數量,未來就是檢討如何避免類似狀況。
●實驗室錯置檢體搞出烏龍案件 莊人祥坦言:這是首次發生
至於這次實驗室檢體錯置情形,是否為指揮中心成立以來首次發生?指揮中心發言人莊人祥坦言,這是首次發生實驗室檢體錯置情形,雖然以往若出現檢體檢驗有陰陽結果有問題時,都會懷疑是不是檢體錯置的情形,但本次是第一次發現是這個問題。
莊人祥指出,這次重啟調查,主要是案530在機場第一次採減結果的Ct值不高,呈現強陽性,可是隨後2次採檢都為陰性,因此展開系統性調查,往後也將成為標準作業流程,只要出現類似案件都會啟動調查,以確保其他實驗室的檢驗品質也能一併提升。
外界關心,檢體錯置的實驗室情形,沒有人員過勞的情形,陳時中說,目前看來實驗室人員沒有過勞的問題,但仍提醒實驗室的工作分配不要過勞,也會適時調度讓人力充足一點。
這是否首次發生檢體錯置狀況?陳時中回應,有任何疑慮都會雙重確認,過去血清檢查、幾例從台灣出境後在國外被檢出陽性,也都多做了許多程序去驗證比對國內情形和國外報告,有任何疑問的部分我們都會要求雙重確認。陳時中並表示,錯置情況並不會針對實驗室或相關人員進行懲處。
●錯置檢體是何環節出錯?陳時中:有各種可能性尚待釐清
起初指揮中心將案530推給實驗室的錯誤,醫界也很早就懷疑是兩案誤置個案,到底是哪一個環節出錯?陳時中澄清,第一時間並沒有說是誰的錯誤,有各種可能性,所以要去釐清,經開會決議檢驗相關檢體的DNA確認是否有錯誤情形,上周媒體詢問時已經進一步檢驗,現在檢驗結果出爐並做出判定,所以對外說明情況。
指揮中心表示,案530於機場之深喉唾液檢體為COVID-19病毒強陽性,但隔日採檢之檢體為陰性,且後續採檢的上呼吸道檢體同為陰性,抗體也為陰性,為罕見病程表現。因此疾管署於10月15日主動啟動採檢送驗與檢驗流程調查,以了解其病程表現,並進一步釐清各種可能性,包含專案採檢與案530同日(10月11日)入境並於機場採檢之所有個案,及同日於指定機構實驗室檢驗之所有個案,共計30名。其中僅有1名個案(案536)於10月16日二採結果為陽性。
●案530被錯誤隔離 陳時中:已向個案表達情況
指揮中心說明,案530於機場留驗之病毒強陽性深喉唾液檢體,經人體核酸(DNA)鑑定比對,實為案536檢體,判定檢體有錯置情形。調查結果顯示,應於實驗室中,因應不同檢驗儀器適用不同檢體管,需人工作業及轉置檢體造成錯置。經檢討流程,COVID-19檢驗網將建置進一步防錯機制;鼓勵檢驗機構增加實驗室人力,強化實驗步驟中檢體比對;並積極引入自動化程度高之核酸檢驗機型,以減少人工手寫標號、轉管步驟。
檢體錯置情況,案530是否被白白隔離,相關費用如何處理?陳時中說,這部分已和個案說明過,像其他國家有偽陽性和陽性患者共處造成的情況,造成傷害,但台灣所有治療都是隔離治療,本來就是列在居檢對象,就會有被限制人身自由的情況,沒有被多限制,原先就有檢疫補償辦法,還是可以領取檢疫補償,也有和個案聯繫表達相關情況。
●扣除案530後超過8個月無中國移入個案 陳時中:仍須對中國保持高度警戒
扣除案530後,等於超過8個月沒有中國移入病例,對於當地疫情的看法,陳時中回應,當地疫情還是有爆出零星個案,仍維持高度警戒。
截至目前COVID-19檢驗網累計檢驗10萬多例檢驗,為我國COVID-19重要防疫工作環節,指揮中心感謝醫檢師與實驗室人員辛苦付出,也將以此次經驗虛心檢討,持續完善並精進檢驗流程。
(沈能元、許稚佳、林芳如/台北報導)