(更新:新增二版動新聞、衛福部、成醫發言人說法)
繼台大醫院及台中市中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管事件,台南醫學中心成大醫院洗腎室也出包,這回還不是誤用自來水,而是漂白水!成大醫院今證實此起烏龍,並指是清潔員貪圖方便,把消毒、清潔用的漂白水裝入透析藥水空瓶,卻沒有撕掉透析藥水標籤,導致護理師錯拿。
針對近日接二連三傳洗腎處置不當,衛福部醫事司司長石崇良表示,醫療處置關乎民眾的生命與健康,務必謹慎,對於個案都會盡速查清事實,並檢視醫院洗腎流程;近期將告知全台各醫院檢視洗腎流程,也會告知醫院評鑑委員近期進行醫院評鑑時,應把洗腎流程列入評鑑項目。
《蘋果》接獲爆料指,成大醫院洗腎室今年5月24日發生護理師幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水,注入血液透析機,所幸偵測系統顯示透析藥水濃度有異,發出警示聲,護理師緊急關閉機器,漂白水沒進入病患身體。
成醫發言人趙庭興說,這起事件是跡近失誤(Near Miss),清潔員不該貪圖方便,把稀釋的漂白水裝進透析藥水空桶,事件發生後,成醫已下令藥水空桶一律回收,不准挪為他用,至於此事將要求該單位做檢討報告。
台南市衛生局表示,成大醫院沒有回報此事,該局明天將前往瞭解。
北中南醫學中心洗腎流程相繼爆出烏龍,病人安全亮紅燈。台大醫院今年5月下旬在加護病房發生血液透析管路錯接事件,有6位病人接受血液透析,北市衛生局認定操作人員確有疏失,今宣布將依《醫療法》對台大開罰10萬元。台中市中國醫藥大學附設醫院神經重症加護病房今年2月發生洗腎機誤接自來水情事,中國附醫上月30日發表聲明認錯,但強調住院洗腎病人至今無人健康出現問題。
成醫則是今年5月24日發生洗腎室人員把漂白水誤當透析藥水事件。院方調查,今年5月中旬,清潔人員貪圖方便,把漂白水裝入透析藥空瓶,沒有撕下標籤,成大洗腎透析中心護理師要幫一名病患洗腎,當她為病患插設好針管後,不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶,注入血液透析機,所幸機器有藥水濃度自我檢測系統,機器發出警示聲,護理師關閉機器,聞了透析藥水桶才發現是漂白水。
據了解,事件發生時,眾人嚇傻了,護理師先確認病患身體安全,隨即檢查這部機器,除暫停使用並著手調查事件原委,但院方不願透露責任歸屬。
成大醫院今對此事表示遺憾與抱歉,也說幸有血液透析機保護機制,藥水濃度不正確即會自動停機,透析人員亦馬上發現異常,漂白水也確定並未進入病人體內。病人當場緊急抽血送驗,相關檢驗結果都正常,現持續追蹤病人狀況中。
醫院表示已進行檢討改善,修改相關標準作業流程,並加強督導人員落實執行。
不具名醫師指出,漂白水含有重金屬,其中以氯為主,漂白水若透過血液進入人體,造成氯酸中毒,會破壞紅血球,身體器官衰竭,對身體造成急性影響。(辛啟松/台南報導)
發稿時間:1912
更新時間:2214
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