【甘芝萁／台北報導】明是台鐵普悠瑪號翻車意外2周年，國家運輸安全調查委員會昨公布事故調查最終報告，有50項發現，關鍵事故可能肇因7項，如列車主風泵性能不佳、司機員因壓力錯失減速時機；27項台鐵運轉、維修和組織管理問題也致潛在風險，如未提供完整手冊、訓練和獨立檢定制度，致人員不熟悉列車系統及操作，司機員超速僅是壓倒駱駝的最後一根稻草。另16項則為其他發現。
前年10月21日普悠瑪號在宜蘭新馬站出軌翻覆，造成18人死、288人輕重傷。運安會調查報告指出，普悠瑪號事故肇因很多，包含組織因素、人員操作、車輛設備等問題，如台鐵未落實已訂定規範之管理，致ATP（列車自動保護系統）被違規關閉及列車超速；刪減零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵強制停機及性能不佳仍投入營運。
另據運安會交叉比對事故列車上可記錄車速的3類系統及行車記錄器資料，確定列車最後34秒的平均時速約140公里，誤差在1公里內，運安會主任調查官林沛達說，證明列車翻車前確實超速。
運安會主委楊宏智說，調查發現司機員行車時關閉ATP，行控中心應第一時間要知悉，此案卻呈現雙方重大落差。另台鐵未落實司機員規範、訓練，顯見對該車型的熟悉度影響操作；司機員駕駛時邊看儀表板、邊聽從指示，又是二線人員，各方壓迫下更顯壓力沉重，雖無影像紀錄，但從對話紀錄可推測事故發生前，司機員已手忙腳亂。
除濕機濾心6年未換 髒污致主風泵強制停機
調查顯示台鐵運轉和維修管理各9大缺失，如司機員未警覺故障發生原因，關閉ATP後多次曲線段超速，調度員無故障排除能力；另如事故列車主風泵中空絲膜除濕機濾心每3年需更換，竟近6年未換，主風泵強制停機主因是累積過多髒污跟異物。
調查報告共提出27項改善建議，18項針對台鐵、5項針對列車廠商住友商事株式會社、3項針對鐵道局、1項針對交通部。
台鐵回應，已針對18項建議積極辦理改善，行政院「台鐵總體檢」列管144項改善事項，也已完成113項，會持續加強人員訓練、改善運轉環境、強化維修、更新老舊設備等。
鐵道局表示，已在研擬「鐵路行車規則」修正草案，將明定鐵路機構應記錄列車運轉時的駕駛台影像及聲音，並研議未來台鐵司機員由鐵道局檢定並發照，加強監督台鐵人員訓練給證機制等。
對於運安會調查報告，台灣鐵道暨國土規劃學會給予高度肯定，但質疑事故發生迄今2年，從行政院到運安會的調查都提出許多改善事項，台鐵改了多少？呼籲軌道營運業者應有一致的安全標準，民眾才能真正信任政府的公共運輸政策。
台鐵產業工會則發聲明，肯定運安會讓工會參與調查，並呼籲社會不要忘記普悠瑪號事件，隨時做勇敢提出問題的人，才可能檢討背後龐大交雜的體制，不再發生下一個事故。
