澎湖空難 最終報告 復興駕駛犯5大錯 害49死

出版時間 2016/01/30

王興中更重批,復興飛航組員不遵守標準作業程序(Standard Operation Procedure,SOP)的情形不只發生在該事故航班,且是一再發生,已形成復興ATR機隊不良的安全文化。調查報告也嚴厲批判民航局未盡監督之責。學者痛批,復興內部管理訓練長期有問題,須徹底全面檢討;民眾罵,復興如此草菅人命,應勒令所有航班停飛、要求機組員重考飛行執照。

復興航空編號GE222的班機於前年7月23日傍晚從高雄小港機場飛澎湖馬公,當晚7時6分18秒墜毀,造成機上58人中有49死亡、9人重傷,當地民眾5人輕傷,創下台灣近14年來死亡最慘重的空難事件。該班機正駕駛為李義良(60歲)、副駕駛為江冠興(39歲)。飛安會歷經18個月的調查,昨公布最終事故調查報告。
王興中昨說明,根據SOP,飛機在飛行高度330呎(100.6公尺)時,須目視到跑道才能再降低高度,否則就須重飛,但飛航組員卻持續讓航機下降高度,至飛機高度只剩72呎(21.9公尺)時才決定重飛,但當時高度已過低,2秒後就撞到樹叢、撞毀於附近民宅區。
調查報告中並指,正駕駛未依SOP執行下降與進場作業,副駕駛也未依規定提出質疑,致飛航組員錯失風險評估與管控機會;報告並罕見寫道,正駕駛可能對飛行技術過度自信,導致未考量到錯過重飛高度下限後,仍持續降低高度的安全風險。正駕駛雖有輕度疲勞,但當天飛行趟次符合規定。

GE222 49
復興航空GE222班機前年墜毀在澎湖湖西鄉西溪村,49人罹難。資料照片

王興中昨重複說了數十次飛航組員「未按照標準作業程序操作」,更指兩年多前該會在公布復興航空一次飛安事故、即GE515航班單引擎失效,飛到大屯山折返的調查報告時,就曾說其飛航組員未依標準作業程序操作,並提改善建議,要求民航局加強監督,但這次調查竟發現ATR機隊根本沒改善,已形成不良的安全文化。復興現有20架飛機,其中ATR機隊有6架,佔其總運能的3成。
調查報告還重批復興高層的安全承諾令人質疑,航務與安管部門能力不足,安全風險指標不正確,更批民航局未督導復興改正航務安全缺失,也沒強制要求其訂定安全管理系統(SMS)建置計劃。

復興航空回應虛心接受指正;總經理陳葦洲說,現已全面要求飛航組員,以遵守標準作業程序為最高準則。民航局指,事故後即要求復興加強機師考核訓練等措施。
該班機已故正駕駛李義良的太太昨不願回應報告內容。澎湖空難罹難者家屬自救會長郁國麟昨說,事發時就已預見會是這樣結果,希望飛安會針對能見度不足卻准許降落,及空軍馬公基地不同意該班機改由有儀降系統的跑道進場,讓機師須目視進場也提出說明。
長榮大學航管系副教授黃泰林說,復興機師未按照SOP雖是肇因,但其內部管理訓練長期未要求落實SOP更有關,應徹底檢討。

 ATR SOP
針對飛安會重批復航ATR機隊飛航組員一再不遵守SOP,復興航空昨聲明將提升飛安。梁建裕攝

桃園市機師職業工會理事長楊光海說,機師違規應是復興航空管理階層默許和民航局失職所致,民航局在每個航空公司都有派駐檢查員,為何都沒有發現問題?民眾蔡先生大罵,復興管理訓練如此鬆散,應勒令其所有航班停飛,飛行員重考執照才能再執勤。
民航局指,依規定該局也會對此空難做平行調查,情節嚴重者報交通部同意後,得停止業者部分或全部停業,但重大意外事件違規,都要經外部委員評議才能定案,現調查還在進行中,裁罰尚無定論。

墜毀時間:2014年7月23日晚上7時6分
墜毀地點:澎湖縣湖西鄉西溪村
機型:ATR72型雙引擎客機,機齡13年
旅客:54人,成人50人、兒童4人
機組員:4人,正、副駕駛各1人、空服員2人
死傷狀況:
.機上49人死亡、9人重傷
.地面上11棟民宅受損、5人輕傷
紀錄:
.近14年國內死亡人數最多的空難,也是史上第7多
.罹難者和解賠償金每人1490萬元,創國內空難賠償最高紀錄
資料來源:《蘋果》採訪整理

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