參與二代健保改革的朱澤民先生，曾在5月底「二代健保費基涵蓋範圍之探討」會上說明，改革的邏輯只是因為支出成長率高於所得成長率，後者又高於薪資的成長率。為了拉近現有支出和薪資間成長率的落差，所以改用「總所得」的成長率。由於「落差」只是被縮小而非完全排除，他警告仍然要有調漲的心理準備，只是調漲的時間可以再拉「長」一點。顯然，二代健保的改革雖然號稱是結構性的改革，但基本上仍是「治標不治本」的工具性策略選擇。
至少有二個理由，可以說明改革的理想只不過是空想。一是源自於策略性財務觀點的自我局限；一是受制於對社會經濟結構變遷的選擇性、片面關注。二代健保的財務改革目標為(1) 負擔公平，(2) 行政簡便，(3) 財務平衡。
然而涵蓋薪資和非薪資的總所得，更能符合「量能計費」原則的說法，其實只是自我安慰。即使倡導者們也不得不承認，高收入者最大宗的非薪資所得，也是最具爭議性的股票交易、房地產買賣，甚至是海外收入，並「不包括」在我國現行的所得稅課徵範圍。衛生署誠實地說：「那是財稅改革的問題，而不是健保改革議題」。「非薪資所得」實質指的大半是非高所得者的「非薪資」勞動所得(同時也包括勞動者的「非經常性」薪資所得，如加班費、年終年節獎金、員工紅利、非按月發放之績效獎金與全勤獎金等)，而不是「非勞動(者)」資本利得。我國高度向資本傾斜的不公平稅制，以平常薪資百姓為芻狗，也才會出現年所得五百萬以上，無須繳稅的戶數逐年不斷攀升，而國家財稅收入缺口也隨著不斷擴大。
如果我們進一步探索健保支出、所得稅和薪資三個成長率間的變化，還可以發現這正是當代個人生命歷程的變遷趨勢與後果問題所在。高支出成長率主要是來自人口老化的需要與新科技帶動的需求。高齡化社會是人們不斷地延後婚姻和生育行為的後果。所得和薪資成長率的差距，則是金融化資本主義造成社經不平等擴大的指標。
非薪資所得，特別是所謂的資本利得，對勞動薪資所得的比例一再擴大，一面使得受薪者在不利的就業條件和家庭組成下，延後或放棄生育而造成少子女化，一面因為高收入者追求健康新科技的推動，直、間(擴大納為給付項目)接地驅動醫療支出的高成長。最後，薪資成長率的低迷、停滯，甚或這幾年來連續的負成長，則呈現出當代「教育到就業」間，生命歷程路徑的不穩定化，連帶地也讓這一條戰後典型的「脫貧路徑」逐漸失靈，進而造成多數人對社會制度期待與信任的高度耗損，以及對人力資本論的經驗性否證。
在經過百年的奮鬥之後，美國國會終於在今年三月驚險地通過歐巴馬總統的全民健康照護改革法案。理由之一，無非是健康安全作為一種對抗不確定性個人生命歷程的社會政策，「不再」只是窮人和弱勢群體的個別問題。
但我國二代健保的改革，無視當代收入與就業不確性的威脅及其社經根源，卻自綁手腳的選擇擴大「非高收入者」薪資階級的保費所得稅基，來因應國家整體薪資收入和勞動人口減少帶來的財務缺口。這將是健保經濟學「柿子撿軟的吃」命題，不可遺忘的範例。更何況「健保不倒」的理由，可能只是因為我們必須忍受更高的自付額和更多的自付項目，和買更多的私人保險。這結果，讓我們再次直接面對貧、病交錯的風險威脅，進而掏空了健康保險捍衛全民健康安全的實質意義。
作者為中正大學社會福利學系教授
