飛安會昨公布日本運輸安全委員會調查報告。飛安會飛安組長王中興說,華航班機起火是因墊片未安裝,導致下止擋組件脫落,飛機落地收起翼前縫翼時,推擠組件刺穿右翼軌道室,燃油經穿孔流到機翼表面,遇高溫起火。
日本運輸安全委員會推測先是波音設計不良,在發生2起漏油事件後,才確認墊片和下止擋組件容易鬆脫,雖發出服務信函,建議航空公司執行防鬆脫維修作業,但未提醒維修困難和詳細定義工作範圍;華航雖依波音指令拆螺帽再上膠放回,卻因無法目測墊片位置,日方推測墊片已脫落,維修人員仍不知情,而華航也未回報維修困難。
華航回應,火燒機肇因是設計不良,華航皆按指令維修,指令卻不完整,華航唯一疏失是未通報維修困難;火燒機發生後,波音發出適航指令,要求各航空全面特檢,發現16架飛機也有類似鬆脫情況,日本甚有1架才出廠半年,墊片已脫落,日方也無法證實火燒機的墊片,是先前早已脫落或維修時才脫落。
交通部民航局指出,波音已於去年底修改設計技術,包括螺帽加大以防鬆脫、增設插銷加強固定性等以避免維修漏洞,待美國航空總署審核後,民航局將監督華航完成10架飛機改善計劃,並將要求維修人員檢修後須再次確認。
疏失原因
.波音設計不良,下止擋組件及墊片易鬆脫
.波音的服務信函和工程指令,未完整告知維修事宜
.華航未回報維修困難
後續改善
.波音將增4項設計:螺帽加大防鬆脫、下止擋內徑孔改圓形、增設插銷加強固定、增開維修活門和檢查蓋以便維修後確認
.我民航局飛航作業管理及維修廠檢定管理規則,將強制要求業者考量人為犯錯因素,檢修完後得再次確認
資料來源:飛安會、民航局、華航
2007/8/20華航波音737-800型CI-120班機,在日本那霸機場落地後起火爆炸
調查報告出爐,華航波音737-800型客機的下止擋組件脫落,飛機落地收起翼前縫翼時,推擠組件穿刺右翼軌道室,燃油經穿孔流到機翼表面,遇高溫引燃大火
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