賴明煌／嘉市前秘書長、工程技師、安全管理師、成大土木博士
1931年美國工安學者Heinrich H.W.提出意外事故發生「骨牌理論（Ddomino Theory）」，他以五張骨牌從1.先天條件、2.人為因素、3.不安全行為與環境、4.意外事故、5.災害等的順序排列，描述突發事件演變步驟，若組織成員怠忽將衍生最後最嚴重災難發生；但若立即處裡得宜，將其中一張骨牌抽掉排出，那縱然有前面幾張骨牌倒下的驚嚇（Scared），但卻是不會發生連鎖性的骨牌一連倒下的悲劇產生，也就不至釀末端損害（Damage）發生！
【緊急應變事例】
迄今已130歲的台鐵，死傷數量最大最慘痛意外事件，太魯閣號列車撞非法施工車輛侵入軌道釀49人死亡245人受傷，上月中旬筆者以技術人員陪交通部副首長親赴該事故地點勘查該主辦機關執行「鐵路行車安全改善六年計畫，邊坡安全生命周期維護管理」所裝AI智慧辨識系統與現場新設近20支監視設備完備性否。
勘查數處工地後返程，約17:30當公務車行駛台9線176k+888花蓮新城南方，在夜色將至昏暗冬夜省道多車之際，看省道中央分隔島西側竟有約六旬老人家坐著拿起枴杖準備站起跑過南向兩個車道，害我們司機踩煞車嚇一大跳，同車花蓮當地人說這是酒醉當地住民昏迷醉夢之中……常有這樣事發生！當時趕車之中團體行動故未能停車予妥適處理，我只好立即電請花蓮地區警廣電台幫忙，拜託其值班記者大力籲請該路段用路人要注意此昏暗際，有醉漢橫闖省道的危險情況，要慢行審視以利緊急應變；並通知當地警察速來幫忙救護這老人與做必要交維措施！當天夜間看那地方即時新聞，果真沒這意外交通事故發生的新聞出現，真好辛運啊！
藉本文將這事實公開週知，也籲請國人遇此特殊情況可預判衍生危險後果，立即撥通電話，可以救一個人，防一個家庭破碎，甚至制止大悲劇發生！回想太魯閣列車事件，若那當下可立即周知最關鍵的相關人，尤能提早數十秒來通知該列車兩位駕駛員預防與緊急處置，那也不致發生數百人傷亡與他們因公殉職的大事件。相較南鐵突發事件因處理得宜，只有虛驚一場。
【抽掉一張骨牌，預防末端損害】
民眾陳抗延宕多年刻正大力趕工台南鐵路地下化工程，上週傳有輛秤仔車操作倒車時，疑因煞車失靈而侵入軌道行車空間意外，幸所配置鐵軌與施工區間瞭望員即時發現通知施工廠商迅速適當排除，未釀大禍，但也驚動到交通部長迅速赴現場勘查，這也是骨牌效應中，藉由團隊迅速有效的處理抽掉一張骨牌，斷絕其系統化連鎖反應到末端的損害出現。
硬體預警系統建設與訊號傳遞，仍須軟體上的團隊盡責與經驗分享及組織文化行動力踐履等提升，再考慮到實際基層執行人力可行性與確實可及性與充分溝通，如骨牌連鎖效應抽掉其中骨牌之突發事件讓其系統斷鍊，方能面對日益龐大的突發事件予之積極消弭，遂能防範嚴重事故的發生！
