黃煜樹／資深產業界人士
清明連假第一天，台鐵太魯閣號在花蓮清水隧道發生造成50死、200多人傷的超重大事故，肇因疑是台鐵委外包商開工程車到位於清水隧道北口附近鐵軌上方的工地巡視（正在施作北迴線51K明隧道工程），疑因停車時手煞車未緊韌，致人離開後，工程車溜逸衝過未裝設護欄的施工道路，再滑落邊坡，橫躺在鐵軌上，遭疾駛前來的太魯閣號撞上，列車出軌。
台鐵說，配合清明連假疏運，早已行文各單位各項工程暫停施工，不了解花蓮明隧道工程工地為何還有工程車移動，且工務所地點是一處斜坡，依規定不該停車。另有媒體披露，據台鐵內部投訴的對話紀錄，顯示台鐵有幕僚建議要把所有責任都推給承包商及監造商；營造出「完全不干台鐵的事情」，以降低對台鐵之負評。
國家運安會召開記者會，指工程車手煞車未拉或手煞車故障都有可能，同時也會一併調查週遭環境的土石問題，預計3至6個月，提出事實資料報告。
仔細審視媒體所公布的工程車輛滑落軌跡之空拍圖，顯示上方的明隧道工程是經由一條上行再右轉的施工道路進出工地，下方清水隧道的鐵軌則隔著邊坡緊鄰上行右轉前的施工道路，右轉後的施工道路旁，有作為工務辦公室的貨櫃屋，肇禍工程車輛就是停放辦公室前坡道上，緊鄰清水隧道鐵軌的施工道路並未裝設護欄。
明隧道工程，已進行近2年，接近收尾階段，卻發生如此重大事故，再次印證了20世紀西方文化的三大發現之一：墨菲定律──「凡是可能出錯的，就一定會出錯」，其顛撲不破、屹立不搖的金科玉律準則。至於要如何堵截防止「一定會出錯」？則是要靠所謂的「人性面防笨設計機制」，因為凡是「人」就有出錯的可能，太熟悉就會「便宜行事」即「隨便」，不太熟悉就會「搞錯、弄錯」，同樣都是出錯，這就是人性！
例如：空調用冷媒有多種，但卻從未聽說充填出錯。這是因為產業界採「人性面防笨設計機制」將不同的冷媒，其連接頭皆被設計成互不通用，即使作業人員想「故意灌錯」，都不可能。
同樣的道理，工務辦公室自是會有車輛臨停的需求，只要在坡道邊，整備幾個具有輪擋，且有適當順向坡度的臨停格位，重力自會將車輛推送向輪擋，即使手煞車未拉或手煞車故障，也絕對不會倒退嚕。這也就是靠所謂的「人性面防笨設計機制」，使之變成「一定不會出錯」、使之變成「想故意出錯都不可能」。
目前臨停車輛逕停斜坡上，這是便宜行事，推測應非首次，而是一向習慣如此。另外，作為最後一道防線的施工道路護欄，至少應還有防止車輛暴衝的功能，不知當初為何沒裝設，否則此次溜逸倒退嚕的工程車，應會被攔阻於此。台鐵及其包商明顯犯了低級錯誤。
建議國家運安會一併調查：
1.上方的明隧道工程台鐵是業主，基於保護下方清水隧道軌道安全，2年來，台鐵採取何種防護措施？
2. 上述「墨菲定律」及「人性面防笨設計機制」是否有融入台鐵的企業文化，並訂定有關行車安全機制的標準作業程序？
3. 2年前普悠瑪事故後，台鐵宣布2020年要完成「邊坡監測系統」建置，而今安在？
綜上所述，台鐵及其包商所出之錯，事屬低級錯誤，是人禍！理應有人受刑事起訴，以告慰逝者。
