單信瑜／交通大學土木系副教授、台灣防災產業協會監事
南投發生兩家人在溪床上紮營，因不遠處上游武界水壩無預警放水，造成4死憾事。事發後輿論與媒體開始追究責任，台電的技術人員被檢察官訊問後交保，日後可能以過失致死提起公訴，而家屬也表示不排除提出國家賠償的請求。無論最後司法判決結果如何，我們該討論的不是「事後」的責任追究，而是為何不幸事件會發生，以及如何避免？關鍵就在「風險管理」。
從風險管理的角度來看，可以區分為露營者和水壩管理單位兩方面來討論。如果這兩個主體，其中有一個做好風險管理，憾事就不會發生。
缺應變準備成生命賭博
首先是水壩管理單位，先要看的是系統面的問題，(1)為何閘門會在無人操作下被開啟，(2)為何在閘門開啟後無人發現，(3)為何閘門開啟時沒有警報或警示，(4)為何閘門關閉後又第二次自行開啟。當事件發生後，要檢視的緊急應變作為：(1)為何閘門開啟放水後沒有啟動警報（或沒有設置自動連動的廣播或警報），(2)當技術人員發現閘門被開啟後，是否立刻啟動警報和廣播，(3)當技術人員發現閘門二度被開啟後，是否立刻再次啟動警報和廣播，(4)技術人員是否立刻通知當地警察、消防單位，沿溪進行巡視和廣播。
其次是從露營民眾的風險管理來看，(1)為何選擇在溪床紮營過夜，(2)是否知道營地上游不遠處是武界壩，(3)是否看到警告「勿入溪中」的標示，(4)是否知道水壩放水會發警報。至於應變的方面，發現溪水暴漲，已經來不及了。
根據國際標準組織（ISO）的定義，所謂的風險（Risk）是「不確定性對於目標的影響（或稱效用）」（effect of uncertainty on objectives）。關鍵在於如何辨識可能的風險，以及風險發生的機率和衝擊；大災害發生的機會低，小意外發生的機會高，但如何去量化機率和後果組合而成的風險期望值，就是風險評估。針對風險評估的結果，決定風險處置的行動。
以露營為例，露營的目標就是家人共聚在大自然中舒展身心、享受露營前準備的期待和在野外或露營區垂釣、戲水、野炊、談天的樂趣。然而，露營也可能發生各種的狀況，就需要進行風險辨識。
這些可能會發生的風險，包括：在前往露營地點時發生交通事故或發現道路中斷無法前往、在野外被蚊蟲或蜜蜂甚至於毒蛇叮咬、露營過程中天氣變化狂風暴雨場地泥濘帳棚浸水、露營地因豪雨造成坡地滑動，露營區設施或道路受損甚至於民眾傷亡、溪畔露營因上游大雨過後造成溪水暴漲等。這些風險在辨識出來之後，民眾會設法透過資訊的蒐集和經驗的交換，評估發生的機率和可能的後果，並設法採取對應的風險處置作為。
例如陸上颱風警報發布後，選擇改期進行這是規避風險；攜帶防水的雙層帳棚或雨具，並選擇排水良好的露營地野外活動，穿長袖衣物噴防蚊液，這是減緩風險；事先購買保險或者是選擇有建築物可以遮風避雨的露營區，這是轉移和分擔風險。對於前述方式均無法處置的殘餘風險，民眾會做好應變計畫，例如準備好急救包、多準備兩天份的飲水和即時可食的食物、準備好行動電源和收音機與手電筒或發電機等。
在這些風險的因應手段中，事前針對活動的路線、地點的安全性與可能發生的風險做評估，儘可能規避風險是野外活動風險管理最重要和有效且成本最低的工作。如果風險辨識不全面、有缺漏，風險評估過於主觀且樂觀，風險的減緩措施與應變準備沒做足，本該是快樂的戶外活動就成了高風險的生命賭博。
閘門開應啟動警報系統
在水壩管理單位方面，也同樣地必須針對水壩的安全實施風險管理，其中包括地震、颱風、暴雨、山崩等對壩體安全的影響，也包括操作系統失靈閘門無法開啟或無法關閉時，可能導致的潰壩與下游的淹水危害。因此，水壩本身的安全管理就不只是壩體本身和基礎與邊坡或相關設施的硬體安全而已，而必須包括操作管理系統的設備與操作程序。
就這次的狀況來說，閘門開啟必須經過什麼樣的核准程序？閘門開啟作業是單人操作還是必須有另一人在旁檢視並待命？每一扇閘門啟動是否只有單一開關或兩道以上的啟動開關？每一扇閘門開啟時，有一個以上的顯示裝置可以讓工作人員隨時知道哪幾道閘門是開啟的？當閘門開啟進行放水時，有沒有其他的警示燈號顯示正在放水中？一旦閘門開啟，就算是誤動作，是否也會連動啟動下游的警報系統，在放水期間不斷地定期廣播並有警報聲？以上這些系統或措施，都是為了降低風險而設計的管理作為和系統機制，都屬於風險減緩的方式。
因此，無論這次閘門開啟是因為小動物入侵咬壞電線或者駭客入侵遠端操作系統，或是台電昨天對外確認的絕緣電纜劣化，都應該是平時已經辨識出來的風險，而且針對這些風險進行適當的規避和減緩作為。
以防止鼠輩危害為例，國內外各科技廠和運輸廠站、大型展覽館為例，就以鼠輩的食物來源和進出動線加以管理，並針對重要設施不只有出入門禁設置擋鼠板連通風口、排水管都用防鼠網不讓鼠輩進出，並在內部設置捕鼠器，防止鼠輩破壞電力、通信、資訊設備；這些並不是特殊作法，早已是業界熟悉的防範作為。因此，究竟水壩管理單位在風險管理上的作為有哪些可以精進之處，也是這次可以趁機會檢討的。
社會太輕忽災害和意外
台灣有雄偉的高山、壯闊的大海，台灣人本來就應該親近山林和大海，培養冒險犯難的精神和愛護環境的信念。因此，愛爬山、瘋露營本身絕對是有益身心的活動，應該被積極鼓勵。台灣的各種重要的關鍵基礎設施，面對各種災害和惡意的破壞，也都早該有更積極的風險管理作為。
但是這次事件中，看到民眾侵入仁愛警察分局、大觀發電廠設置「上游水壩電廠、隨時會排放水、敬請勿入溪中、確保生命安全。」警告牌的溪床紮營，而水壩卻又在無人啟動而開啟閘門放水兩次，卻無連動警報和後續應變措施，只能說我們整個社會可能都太過於輕忽災害和意外的風險，而好好思考風險管理的必要性和最低標準，才會讓這種令人覺得不可思議但實際上卻又是理所當然的悲劇事件不再發生。
