翁成傑／嘉義基督教醫院長照暨醫療整合中心主任
陳煒／嘉義基督教醫院社區副院長
雖然國內疫情趨緩，一般民眾仍然謹慎，除非有緊急必要性的醫療需求，否則不隨便出入大醫院。因此根據各家醫院統計，門診量在3、4月約期間少了近兩成。特別是對於此次疫情中高風險性的年長或多重慢性病者，更是讓他們對醫院卻步。但有趣的現象是，平常較乏人問津的「居家醫療」，其服務量卻逆勢成長了兩成。
什麼是居家醫療？「居家醫療」又稱「在宅醫院」，簡單來說乃是對於長期臥床或行動不便的失能長者，提供到宅的醫療服務。過去居家醫療的服務對象主要由醫院端出院病人的需求、或門診或長照中心轉介。然因新冠肺炎疫情持續數月，許多行動不便長者的家人皆主動尋求居家醫療的服務，探究其因皆是因疫情不敢帶長者就醫以避免感染。
我們可以看出很多事情平常認為可有可無，但因此次的疫情其重要性才被凸顯出來。其中，筆者認為現行的居家醫療制度也是其中一環。因著居家失能長者往往不只有醫療問題，也需生活照顧的協助，所以也是長照資源的使用者。然而現行狀況上多為各專業獨自運作，缺乏有效的橫向聯繫，無法將資源做最有效和及時的運用。
為了改善此現象，筆者所在的機構建構一跨團隊的整合服務體系，其中照護團隊涵蓋醫師(家醫科、老人醫學科、胸腔科、腎臟內科、神經內科、皮膚科、中醫、牙醫)、護理師、復健師(物理、職能、言語治療師)、藥師、社工師、營養師等。定期開會檢視個案需求，在訪視個案前，都已將所有醫療資訊做好統整，到達案家時可以迅速地評估個案的現在病況，進而延伸到生活習慣、營養、身體功能、居家環境、照顧者技巧與身心狀況及家庭經濟等評估，藉由團隊各職系共同訪視，擬訂對個案最適當的醫療與照護計畫，然後開始將任務分派至所屬團隊成員，後續藉由個管師電訪及居服員回報觀察情況，動態調整照護計畫，對於照護問題較複雜個案會召開跨團隊個案討論會議，重新擬定更適當的照護計畫，確實做好個案身、心、家庭、社會的全方位照護。
居家醫療解決了個案就醫不便的障礙，然依「超前部署」亦或是「預防醫學」的概念，居家醫療不應只是處理個案眼前的醫療問題，而是做全人及家庭社會評估去發掘可能發生的問題，如此不但可讓個案減少承受未來可能發生併發症之苦， 也大大減少後續醫療及社會資源的支出。
基於這個理念，團隊的領導與運作就非常重要，可是目前支持居家醫療運作的資源主要是依賴健保給付的醫師診察費，其餘僅是杯水車薪，筆者所屬醫療機構一向秉持多走一哩路的理念來服務社區民眾，在醫院的支持下，本團隊已開始上述前瞻式的團隊醫療與照護模式，目前跨團隊共同訪視率皆維持在三到四成（此項沒有政府財務給付），然此模式的永續進行與推廣，最終還是需要健保政策的有力支援，例如針對進行有效團隊運作的居家醫療機構，提高個案管理費或其餘獎勵補助，而政府端可藉由實地訪查來督導團隊運作的效益。
超高齡社會帶來的壓力已迫在眉睫，高齡失能的照護必須從醫院拉回社區及家庭，目前長照政策正努力朝此方向前進，居家醫療是其中重要的一環，將慢性病控制到理想目標、提升失能個案的生活功能和尊嚴、及生命末期的圓滿善終，這些是居家醫療的主要目標。我們會秉持多走一哩路的精神，大家一起努力向前，建構未來理想的安老環境。
