蔡季廷：WHO治理結構為何大搬風

蔡季廷／台灣大學政治學系副教授

美國總統川普暫停對世界衛生組織（WHO）的資金捐助，欲迫使WHO祕書長譚德塞，為此次全球大流行的疫情負責。目前身處大流行疫區外的台灣，希望藉由外交行動創造進入世界衛生大會（WHA）的機會。不過，當我們每年在苦思WHA的突破之時，或可觀察目前全球衛生治理結構的現況，以尋求增加台灣在衛生外交上的影響力。
 
WHO是位處在全球層次上，唯一的衛生治理機構，但隨著衛生治理議題的擴大，與衛生有關的議題也會擴散到其他國際組織的場域中，並牽動著衛生治理的動態權力結構變化。
 
國際組織互競資金

這種擴散的結果，首先會對WHO造成資金上的競爭壓力。例如，聯合國的部分專門機構、世界貿易組織（WTO）或世界智慧財產權組織（WIPO），都有涉及與衛生有關的議題。因此，這些機構或組織也會在某些衛生領域內，出現與WHO競爭資源的狀況。
 
WHO不到1／4的資金是來自WHO執委會的國家，與參與世界衛生大會（WHA）者所貢獻。為了競爭捐助者的資金，以確保剩下約3／4的資金缺口，就必須接受捐助者對資金運用所設下的條件限制，造成WHO會受制或部分聽命於會員國以外的行為者，也就實質上造成WHO權力被競爭者削減。
 
再者，在接受不同捐助者的資金使用條件下，WHO會員國也就面臨著組織本身的優先目標之設定爭論。

經濟影響目標設定

對於領導發展中國家的金磚國家來說，主張WHO應提供實際的衛生技術（如降低不同族群的死亡率差異）與發展援助（如建立全民醫療衛生體系）。但是，經濟發達的「經濟合作暨發展組織之國家」（OECD）則認為，那些沒有和衛生直接相關的發展援助，應該透過其他聯合國專門機構去執行。
 
在這樣的優先目標爭論背景下，傳統經濟比較發達的OECD國家，擔心其所捐助的資金會被用在與衛生沒有直接相關的發展援助上，而在近年有降低對WHO捐助的趨勢。
 
此時，會員國以外的私人捐助者不僅更有空間透過捐款影響WHO的目標，也可以設立新的組織（如「全球疫苗免疫聯GAVI」、「國際藥品採購機制UNITAID」），專注於衛生相關產品發展。目前，在美國暫時停止提供WHO的資金後，最大捐款者也就是比爾暨梅琳達‧蓋茲基金會（Bill and Melinda Gates Foundation），其次才是英國政府。
 
另外，經濟發達的OECD國家對於直接與衛生相關議題的重視程度與發展中國家不同，得以讓發展中國家在WHO中的影響力增加。在本世紀初期的時候，8大工業國會議（G8）曾經非常重視衛生議題，而有一系列全球衛生倡議的行動，但後來此類倡議之範圍又縮小。
 
同樣地，20國集團（G20）雖然有設置和衛生議題有關的「發展工作小組」，但主要是聚焦在社會與糧食安全保障，並沒有和健康衛生議題直接相關。反之，在金磚5國（BRICS）自己的衛生部長會面中，則展現出更重視衛生治理問題的現象，並且會策略性地在WHA中，支持彼此立場相同的議題。
 
西方國家關注轉向

與此相關者，OECD國家所重視的衛生議題種類，目前比較偏向與市場機制與產品專利權相關的保護。因此，OECD國家會在WTO、WIPO中，投入更多的心力處理專利權保護或衛生服務等問題。
 
整體而言，這反映著發展中國家在WHO中的衛生治理問題，似乎比OECD國家所投注的心力可能更多，而經濟發達國家則比較著重衛生措施對貿易所構成的障礙問題，也就造成WHO中以中國或巴西為首的發展中國家聲量得以提升。
 
最後，WHO本身的組織權力在SARS之後，是走向提升祕書長權力的趨勢。當年在SARS發生時，由於WHO祕書長僅能被動地等待會員國通報如傳染病資訊後，才能協調會員國採取相關行動。有鑒於會員國可能不願意即時提供疫情資訊，因而在2005年修正過時的《國際衛生條例》，賦予WHO可以直接要求會員國提供疫情資訊外，也可以依據從其他管道獲得的疫情資訊，決定是否宣告「國際關注公共緊急衛生事件」（PHEIC），以提高會員國監測與提供國內疫情資訊的責任。
 
雖然這次川普指責譚德塞沒有運用此項權力及早宣告「PHEIC」，但WHO應不致於走回取消祕書長此一權力的老路。不過，在未來如果美國希望WHO走向改革時，或許會希望強化非政府組織（NGO）在WHO中的地位（如在執委會中設立非政府組織的席位），以傳統西方國家擅長的市民社會力量，增加其在WHO中的影響力。
 
國家的「權力」可以表現為在組織中的投票權外，權力也會轉化為資金、議程設定、規範的制定等，任何可以影響其他行為者行動的因素。

六個問題改變權力

從上述的說明可以發現，全球衛生治理結構在這數十年的發展下來，造成WHO至少面臨著與其他組織的資金或議程競爭、捐助者的資金條件制約、組織優先目標的設定爭論、先進國家轉向其他場域處理與衛生有關的貿易或專利權問題，以及未來WHO本身的組織改革等因素，都造成了WHO與全球衛生治理結構發生細膩與動態的權力變化。
 
當台灣在全球疫情流行而高舉著「Taiwan Can Help」，並得到國際高度的聲量支持時，也可以沉澱下來觀察WHO或目前的全球衛生治理之權力結構，以更為全盤地視角，思考台灣在衛生治理體系中所要採取的行動。