法官周俞宏：金管會能治「不想康復的病人」？

周俞宏／嘉義地方法院法官

高雄榮總台南分院劉醫師日前因一則「裝病家族 10年詐3000萬保金」的媒體報導，感慨投書報章指出目前的商業保險制度，造成病人不想康復也不願出院的社會現象，發人深省。

怎會有不想康復的病人？劉醫師指出，保險公司推銷高額保險，使病患住院後，所獲得之保險給付遠超過其能力可賺取之利益，反之，出院回去工作，不但勞累，經濟收入又變少，自然造就了不想康復的病人。

保險一向號稱最大善意契約，被設計用來分散風險，透過收取保費來分攤少數人不幸遭受的重大損失，發揮經濟補償的功能，以保障社會經濟生活的安定。一般談到保險的功能，在台灣最為人所熟知的，就是柯媽媽因愛子不幸在車禍事故中身亡，深刻體會車禍受難家屬的苦痛，從此四處奔走，多年努力終而催生《強制汽車責任保險法》，成功拯救了無數車禍受難家庭脫離貧困與危急。如今，保險卻被冠上「創造不想康復病人」的印記，豈不弔詭？

何以憑空飛來「保險創造不想康復病人」的指控？劉醫師點出「病患1個月收入2至3萬元，結果住院後保險金讓他月收入變成10至15萬元」的現象，並不是危言聳聽的說法。以筆者的經驗為例，在保險公司拒絕理賠保險金而告上法院的案件裡，即有不少此類爭議，保險公司往往質疑病患月收入只有2至3萬元，為何有資力及必要投保病房費日額近萬元的醫療險？因此要求法院應將病患的「住院必要性」送交鑑定，由客觀第三單位再來重新檢視一次，才願意給付保險金，甚至有意無意暗指病患是為了誆取保險金才住院，希望贏得法院有利心證。

咦？現在科技如此發達，保險資訊早已建立共享機制，保險公司在核保前都可以查得投保人的保險狀況，為何核保時都不管，理賠時就說投保日額太高？難怪坊間流傳對保險公司「核保從寬、理賠從嚴」的質疑。

這一現象若不予導正，日後將有更多社會問題浮出檯面，除了前述劉醫師所指醫療層面的問題外，浮濫招攬保險的現狀，也易遭致有心人利用，刻意鑽漏洞製造保險事故，形成不合理的理賠負擔，損害全體保戶的利益；保險公司為了降低理賠上負擔，也可能在理賠時「超嚴格」把關，讓真正有需要依賴保險救急的人，必須跨越重重障礙，才能取得保險金。

最嚴重的是，越來越多的保險爭議，無可避免的湧向法院，雙方當事人除了必須曠日費時打官司外，在訴訟審理中，兩造為了獲得勝訴判決，也必定使出渾身解數，要求比對資料、調病歷、查宿疾、送鑑定……，一場官司下來，雙方身心俱疲，耗費的社會資源也不容小覷。

隨著社會的多元發展與醫療技術的日新月益，醫療服務也呈現更多元與彈性的作法，超乎了向來醫療保險的預想，例如現代精神醫學的治療，強調病患回復適應社會生活的能力，在非急性期可能選擇日間住院或留院的治療方式，復健科對於急性期病患也可能採住院密集復健作法，可以預見所謂「不想康復病人」的爭議，只會更多，不會變少。

因此，金管會應該以主管機關的身分，召集各保險公司順應醫療的新發展，共商對應的作法，並要求保險公司應該在核保階段，確實查核，勿為一時利益浮濫招攬保險，讓保險制度日漸失其原意，淪為保險公司與保戶各懷鬼胎、爭奪利益的新戰場。