施壽全：性格決定命運，制度決定行為

施壽全／馬偕醫院醫師
 
做為人類呈現出來的種種構造與機能上的特質，「性格」，無疑是最難界量的項目之一。大家當然很容易就能描述性格，譬如說，性格溫和、火爆、陰鬱或樂觀等等，只是性格並非實體組織，醫學雖然進步神速，型塑性格的因素，或許牽涉到某部分的腦髓組織、神經傳導物質及某些內分泌激素濃度等等，但其間是如何的相互關聯與作用，我們並不清楚。
 
或許果真有人可能因經歷一番刺激後，就會「澈底醒悟、性格大變」？但看來絕大多數人都是，到了人生的某個階段，就從此「江山易改、本性難移」。
 
不過，不易更動、也無法按照意願「決定」的性格，卻會反過來「決定」個人生命的成長與變化。影響個人一生榮辱成敗的因素極多，但如果是條件相似的人，就可能因為性格的差別而朝迥異的方向發展。
 
具體來說，性格不是能力或專長，卻能嚴重影響能力或專長的訓練與培育；性格也非認知或見解，卻會強烈支配認知或見解的表達與播揚，所以有「性格決定命運」的說法。單單只是個人命運的起落或許微不足道，但個人若在團體中居於高位，則其性格呈現所左右的，就將是團體及其眾多成員的命運。
 
性格的光譜極廣，我們不能否認，其極端者有些可說是已昧於事實、失去理性或甚接近病態，但若剛好在盲目與激情的簇擁下，被擺到國家層級領袖的位置上，就會無可避免的造成國家乃至於全世界的重大災難！歷史上如此的紀錄可說斑斑可考，人類不會記取教訓嗎？可惜的是，歷史總是不斷上演一樣的劇情，就像人類性格永不改變一樣。
 
人類生存與生活的進展動機源起於慾望，而慾望是無止境的；所以，在人類團體中，為了公平滿足眾人，有限資源就必須建立制度以做為分配的依據。一般來說，制度可以管理慾望的呈現，在法治國家，大多數的制度也的確能發揮相當程度既能興利也可防弊的功效，但迄今仍無十全十美的制度，以致在沒有明文規範的地帶，還是有不少問題會出現。
 
舉例來說，各種事業的運作，對於人員的待遇，有些是採取「論量計酬」的方式，也就是薪水的多寡，主要是看「績效」。妥適的運用績效制度，可以創造機構、員工與顧客三贏的局面；問題是，客觀的制度仍常會因主觀的人性而被扭曲，比如說，也許機構績效訂得過高，也許員工欲求不滿，或者顧客期望不盡合理等等，都可能導致有人以違規或犯法等不當的方式來促成績效。
 
反之，以「保障」或「責任」敘薪的方式，固然較不會受績效宰制，但也因少了績效的誘因，行為就不免相對會趨於保守。
 
台灣健保基本上是採取「論量計酬」的制度，所以我們無法否認，確曾有過少數「不當衝量」的情形發生，也因此便採取了「總額」、「點值」、「核減」等等方式來節制量的成長。
 
目前對於變動因素較少的疾病或處置，則是採取診斷關係群（DRG），一定範圍金額的給付方式。面對DRG與非DRG疾病的處理，醫療團隊的思考與行為是不同的，這可說是「制度決定行為」的一個具體例證。
 
不過，當局如果著眼於管控費用成長，期望更廣泛推動DRG，某種程度上說，並不是一個睿智的決策；因為變動因素太多，專業上無法適當掌控的疾病，並不宜套用DRG制度。若強行推動DRG到這些疾病，固然一定會改變醫師的行為，但也勢必影響醫療品質與病人安全，甚至造成一些人球現象，所付出的代價，可能不是能節省的成本所堪比擬。
 
另一個會明顯影響醫療行為的健保給付制度稱為「論人計酬」，大致原則是針對某病人，提供一定數額的醫療經費，病人耗用經費愈少，醫療機構或醫師所得就愈多，換言之，機構與醫師的行為，必須致力於維護病人的健康，以期減少檢查與治療，這是與「論量計酬」檢查與治療愈多愈好完全相反的考量。
 
論人計酬雖然然立意不錯，但先決條件是病人的健康與醫療的處理，必須侷限於某體系之內，遺憾的是，台灣人民就醫太自由了，醫療費用又相對低廉，預防醫學推動未能完全落實，論人計酬制度只能局部試辦，尚難以看出有全面推動的可能。
 
性格決定個人的命運，性格也會藉由觀念與信仰，建置公共的制度，從而改變眾人的行為，進一步決定眾人的命運，這是千古以來從未移易的道理。所以，個人必須了解與順應自己的性格，朝有利於己身正面命運的方向發展。
 
同樣的，眾人也有責任認清或識別團體領袖級群人物的性格，審慎選擇合宜者擔任領袖，因為領袖的性格，將會決定團體眾人未來的日子，是風和日麗？乍暖還寒？或煙雨濛濛？

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