從普悠瑪事件看風險預防

佘通權／中華工商研究院副教授
 
本年10月21日台鐵花東線普悠瑪自強號出軌事件，造成18人死亡，是臺灣鐵路自1991年以來最嚴重的鐵路事故。當天列車下午2點50分從樹林站出發時，控制及監視裝置（簡稱TCMS）警示燈就異常，但當時臺鐵允許照常發車，司機員曾在事發前報告列車異常。內部簡訊顯示雖然列車曾在宜蘭站停留僅兩分鐘進行維修，但是不成功，調度員指示司機員繼續行駛，到花蓮換車，沒想到，到雙溪站後，動力突然切斷，關閉自動防護系統（ATP）繼續行駛，在進入新馬站大彎道時，因超速出軌，車廂翻覆釀成悲劇。
 
這次事件讓我們連想到在2002年5月10日，一列途經英國倫敦郊區「波特斯巴」的列車也是以高達156公里的時速，在進站前，因為轉轍器故障鬆脫而出軌翻覆，造成車上六名乘客與一名路人死亡，台籍新聞女主播劉海若，曾一度被醫生宣告腦死，這兩次事故相同的地方都是駕駛員超速；但失去動力並不是駕駛員的錯，而是火車本身機械故障及沒有落實保養所致。
 
普悠瑪事件，台鐵初步研判，錯在駕駛員人為操作疏失，全部責任推給駕駛員一個人，後來經調出通聯行車記錄證明，駕駛員曾數次通報反映，並下車檢視，但當局並沒有理會，讓它停駛，若每次事故都隱匿謊報真相，日後歷史還會重演，再犯同樣或纇似的錯。
 
飛機起飛前，地勤須先檢視引擎運轉狀況，發現雜聲，強制不得起飛；而本次普悠瑪發車前，TCMS警示燈顯示異常，當下若立即停駛進廠維修，也不會發生後來的事故；其次，對於長途及快速的交通工具（例如飛機），都必須要雙駕駛，除了通報支援互助外，更擔心一人駕駛，中途突發急病，至少還有副駕駛可為代駕。台鐵營運長期虧損，不僅凍漲票價，一人身兼數職，實施雙人乘務，卻擠不出司機員，即使勉為排入，也會過勞，人命關天遠比調漲票價更為重要。
 
普悠瑪號製造商日本車輛製造公司，坦承雖有將遠端監視功能納入普悠瑪設計圖，但在製造階段未按照設計圖施工，導致交車時，自動防護系統（ATP）未能連線，而缺少遠端監視功能，迄今台鐵未完成接線工作，理應全面停駛，卻仍讓它繼續營運，甚至還加班車次，不禁令人膽戰心驚。
 
危機預防比危機處理重要，所謂多一分準備少一分風險，倘若台鐵藉由本次血淚教訓做為下次前車之鑑，加強司機員對機械、電子的知識與技能，亡羊補牢，為時未晚；此外，企業受到危機衝擊，必須要在潛伏期（訂單減縮、收款票期拉長、獲利衰退等）立即從源頭找出真正原因，並提出有效解決對策，若等到發生退票或員工薪水發不出來時（擴散期），才找政府紓困，就已經來不及了。
 
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