單信瑜／交通大學土木系副教授
台鐵普悠瑪出軌重大意外上在處理當中，我們先祈求傷者康復平安返家。意外的原因，就靜待各單位作深入和有效的調查。
但我想先談談複雜系統安全的關鍵問題，也就是：操作人員難以完全了解複雜系統，也無法完整預期系統異常或警報訊號的意義，更無法預期系統失靈時完全的後果，同時也並未建立完整的面對系統異常或警報訊號的處置程序。
在風險管理、安全管理領域中，主要關注人與系統之間的包括：安全文化、系統安全工程、人機互動介面、人為疏失管理、高韌性組織、韌性工程等。
台灣過去幾十年中，在安全方面的觀念卻還是停留在工程系統、機械系統、電力系統、控制系統、資訊系統等「硬體系統」，或單單關注「勞工安全」。極少討論複雜系統（飛行（包括飛機與航管）、核電廠、高科技廠、高鐵等），因此在平時和事故後，大概都是以提高檢測頻率、增設監測系統來面對硬體，以加強教育訓練來強化軟體。但是對於人與複雜系統之間的互動，包括從安全文化與安全系統相關的問題，例如：系統異常狀況處理、安全監測系統監控與回應、故障或警戒警報信號處置等，卻沒有建立合理的態度和適當的對應程序。
系統出現異常訊號（無論訊號持續、訊號斷斷續續或出現一下後又消失），但是人的判斷卻是系統仍然「能正常運作」或「只有一點點不對勁」，是否有明確的指導原則和程序，要「立即」停止運作？還是繼續運作看看，直到系統故障發生無法運作？
如果不能建立對於異常或警報的對應準則和付諸實際行動，再多的巡檢、再多的監測系統、再多的教育訓練都沒有針對問題，也就是沒有辦法發現問題、沒有辦法改善狀況、沒辦法消除隱憂降低風險、沒有辦法適當預警與處置、沒有辦法有效應變。
如果以2014年7月23日復興航空222號班機空難和2015年2月4日復興航空235號班機空難來思考至今為止這次台鐵普悠馬出軌重大意外的話，從媒體已經報導的列車出軌前的異常和司機員對乘客的廣播，我關注的是台鐵司機員對於異常狀況的作業程序和訓練。
台鐵司機員和行控中心的訓練，除了「正常」駕駛和有限的故障排除之外，針對手冊中沒有登載的系統異常或無法理解的系統訊號出現時的因應作為有適當的指導原則嗎？
因此，與其光是檢討東部鐵路軌道設計與施工或普悠馬列車的性能與時速限制，或光是把焦點放在司機員的駕駛與應變作為上，都可能僅能快速地找到歸咎的對象，卻無法有效降低台鐵列車運行風險和未來可能可以事前防範意外發生的最佳方法。
（編按：本文出於作者臉書，經作者授權刊登，請勿直接轉載）
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