翁瑞宏：選舉切勿操弄老人健保費

翁瑞宏／中山醫學大學公共衛生學系教授、台灣公共衛生學會理事

地方選舉將至，若干候選人高喊全面補助老人健保費。然而，健保是共同承擔健康風險的制度，是台灣歷來影響最為深遠、也是動用資源規模最為巨大的衛生政策。倘若全民健保的設計與執行不當，即可能造成慘重虧損，甚至影響整體經濟發展與人民生活品質；因此，從政者對其倡議必須謹慎，切勿過度操弄。

全民健保的設計具有兩大原則，一為採取大數法則，另一為避免道德危險。大數法則是由眾人來共同承擔健康風險，此舉把健康導致的巨大損失，化為人人可負擔的小額費用。由於保險制度在投保者發生危險後可讓其獲得理賠，所以保險也要避免人為故意來求償。因此，為了避免道德危險的發生，被保險人仍須自行負擔部分損失，促使被保險人對其行為承擔一定責任。

全民健保屬於社會保險，講求社會的公平性。對於同樣所得者即應負擔相同保險費，這是水平式的公平；富有者相對於貧困者也須負擔較高的保險費，則是垂直式的公平。健保計費是採論被保險人的經濟能力，無關於年齡等其他人口學特質，這也讓健保具備了強制社會互助的精神，凸顯其社會公平的涵義。此外，台灣已對社會弱勢免除其健保費用，例如各縣市對於65歲以上之低收入民眾採部分或全額補助，實屬必要之救濟。

然而，從政者推動老人全面免繳健保費，這將失去健保費基的公平性；例如，尚有薪資收入或具有非薪資所得的年長者不用繳健保費，而入不敷出的年輕族群則須繳納健保費，這忽略了健康保險所具備的強制社會互助之精神。若再考量老年人口將逐年增加的趨勢，一旦全面補助老人健保費，此政策未來須以維持之額度將會愈加膨脹。 

對於加入全民健保並繳付費用乃是現今全體國民可接受的觀念，實不須改變此收入的穩定性。此外，現今台灣的醫療費用是高度在成長，不論就健保費的收取範圍或是費率都存有增長的空間，而這些討論都是期望透過增加個人對於醫療保健照護的成本意識，來平衡個人與社會對於全民醫療費用負擔之責任。 

健保費在政府、僱主及被保險人之間該如何分擔，不但是經濟問題，也被轉化為政治與社會問題。全民健保是依據估計的群體健康危險所加以演算出的醫療費用，再據此由被保險人來共同分擔。全體國民都必須強制納保，這是一種權利，也是義務；目的在於達成富有者、健康者扶持貧窮者、罹病者，以期達到社會共濟。因此，擔任僱主的企業亦須負擔一部分的保險費；當然，政府對於全民健保仍須介入，特別是健保財務一旦發生危機時，就要投入國家財源以協助彌平虧損。

無疑地，政府所支付的保險費來自稅收，此項經費若不用於補助健保費，則可投注其他政事。但是根據上述所提健保設計原則，作為全民健保主要財源的健保費應該獨立於政府預算之外，不讓健康保險之費用支出對於政府財務產生不利影響。因此，為政者對於非（經濟）弱勢之保險對象亦減免健保費，在健保支出於日後極可能會擴大之基礎下，其餘的被保險人、僱主以及政府所須共同負擔之保險費也必然會大增，對於未來世代恐會產生利益剝奪。 

健康保險是手段，促進全民健康才是目的；並且對於民眾健康品質的提升，須要將健保逐漸從目前對於醫療的大幅支出遞移到預防保健。亦此，全面對於老人的健保費補助若能移轉至健康促進，使銀髮族照護更完善，如此才是負責任的政治作為。