​這種要命的錯接 台灣竟然還會發生

蔡張坤／退休教師

台灣醫界龍頭台大醫院，最近爆發重大醫療疏失，加護病房內的血液透析管路接錯。原本應該要接上逆滲透水（RO）管路，卻接到自來水管路，波及6名加護病房重症患者，其中1人不幸死亡。

台灣洗腎人口多，我有親友也是洗腎患者。通常醫院都用濃縮的洗腎藥水，存放空間較小；如果是正常濃度的洗腎水，得存放數十桶、乃至百桶以上，須很大空間。因為是濃縮的，所以需要大量無菌水稀釋之後，才可派上用場。

接錯管路、病患死亡，兩者時間點接近，引發家屬質疑。台大表示，初步研判死亡原因與接錯管路之間，應無直接因果關係。這樣的說法，能否取信家屬？有待觀察。

一個是供血液透析專用的逆滲透水管路，一個是普通自來水管，兩個長得不一樣，怎麼會接錯？衛福部醫事司表示，「令人想不透」。雖想不透原因，仍要著手改善杜絕錯接（重大疏失）。報載台大高層說，應該是血液透析機器的管路接孔處、標示不明所致，一時疏忽，犯了不該犯的錯。

喝了自來水，進入肚子後，水中細菌可能被胃酸殺光，也可能部分細菌殘留，「部分」影響健康。血液透析管路錯接水管，自來水直接進入血液，並無胃酸殺菌，細菌長驅直入，危害也就較多。

不該錯接，以免危害健康。應立即改善，管路接孔處須標示清楚。加強訓練、務必接對，新手經驗不足，需要提醒和關照。國內有8萬多人洗腎，患者人數頗多。若是收了過多洗腎患者，一時忙不過來，就可能出錯；醫院部是營利單位，不該拚「業績」。

洗腎設備包含血路部位、水路部位。在一般洗腎院所裡，洗腎機器的管路（血路、水路）是固定的，比較不會發生錯接。加護病房的洗腎機器，遇到緊急狀況下，須接上其他管線，如移動是洗腎設備，比較可能錯接。淺見認為，若將水路部位、牆上的自來水管，都用「異徑接管」，同時改變口徑。如此，就和血路部位口徑不一；誤將血路部位拿往牆上水管，也就無法接上。


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