馬偕院長的感慨：系統錯誤或個人過失？

施壽全／馬偕醫院院長
   
「醫療品質」與「病人安全」，是醫院評鑑的兩大主要任務，前者目的是確保醫療行為的實質結果，維持在一定水準以上，後者則主旨在將所謂「醫源性」損害減至最少。兩大任務各自都有數百種指標，透過內部或外源機制，持續監測著醫療機構的運作。
   
不過，人非聖賢、孰能無過？十八世紀英國詩人亞歷山大.波普曾說：「To err is human, to forgive divine」 (凡人皆有過，唯神能寬恕)，此一名言傳頌至今依然適用。因此，為使過誤不被隱瞞，有機會徹底檢討以避免再犯同樣的錯，整個醫界，都有不懲處以鼓勵通報的文化，多年推動，也確實已使醫療品質與病人安全更加提升。但人性軟弱、精神也不免疲困，即使有科技輔助，期望人類永遠脫離犯錯，無疑不切實際。
   
一般來說，犯錯大致可分為兩大類，一是系統錯誤，另一則是個人過失。系統錯誤是指系統機制，某個或某幾處有問題，誰來操作誰都會出包。而個人過失則是系統正常，卻未照標準作業流程操作，所以犯錯。就實務經驗而論，具一定規模且已平順經營多年的機構，系統出錯機會較少而個人過失較多。
   
不過，雖然分辨系統或個人錯誤的依據不算困難，但也不能說全無灰色地帶；而且，過誤事件，或許可在內部程序上不予懲處，但可能涉及的責任層面可大可小，可能有法律責任，有道義或政治責任，有時還有額外的「公關」責任。
   
某機構發生過誤事件，雖然明顯是個人因素，但若在新聞曝光，有些媒體，就會在標題上呈現諸如「驚爆」、「很扯」等聳動字眼，並加上「管理鬆散、督導疏忽」等「言過其實」的評論，把個人過失，上綱到系統錯誤。
   
規模龐大的機構，員工眾多，組織部門必然分層授權，各司其職，一旦出錯，也有一定程序可以檢討責任歸屬，但如今的社會氛圍，似乎已變成，只要員工出錯，就是機構責任，機構的聲譽，也因此將受到一定程度的影響。
   
平情而論，個人出錯，其所屬機構，誠然不可能完全沒有責任，但讓追究的標的，大部分由機構承擔，委實無法不說不盡合理公平，但這並非只有醫界如此，其他各行各業，也一樣都曾遭受此種「民粹」操弄的傷害。
   
不過，當社會有殺人事件發生，特別是肇事者若屬精障或有其他隱情時，就會引發死刑存廢的爭議。絕大多數民意認為死刑必須維持，因殺人是「個人過失」，但主張廢死者，則傾向於把事件歸咎於整體社會不公不義的「系統錯誤」。此種輿情走向剛好與上述現象完全相反，有否標準不一的疑慮？頗需要深思。
   
無論如何，機構或許不免因員工個人行為而擔起部分或甚所有責任，但若處理得宜，也可能化危機為轉機。稍早前，知名品牌咖啡企業某分店發生員工疑似種族歧視事件，引發軒然大波。客觀來說，該企業應不致犯了種族歧視的「系統錯誤」，事件顯然是「個人過失」，但企業還是聲譽受損。所幸經營高層迅速道歉，也不計營收損失，將八千多家門市歇業半天進行教育，贏得讚譽。「個人過失」被渲染成「系統錯誤」或許無奈與冤枉，但轉換心境，坦誠以對，以明快智慧的處置終得以扭轉乾坤，實值得我們借鏡與效法。