楊哲銘／臺北醫學大學醫務管理學系教授
諾華藥廠的癌症免疫療法八月底在美國通過上市，但整個療程要價超過新台幣1400萬元，實在貴得嚇人；諾華表示，未來若病人接受治療後沒有改善，不用付錢，治療有反應的才收錢。
國內也有類似的情形正在醞釀。因為許多癌症新藥價格昂貴，健保署正在研擬新的藥價支付方向，例如癌症病人使用新藥後的存活期不如舊藥，健保不予支付；如果優於舊藥，可是達不到原本預估存活期，只支付一定成數藥費。
這種藥費支付的方式稱為《藥物財務風險分攤協議》，算是「論品質計酬」的一種，簡單講就是看治療的結果付錢，如果目標是治癒，那治不好不用錢。
這個做法也不是只有台灣在研究。2016年禮來公司在糖尿病的用藥上面，跟美國一個醫療集團簽訂了論質計酬的合約，以糖化血色素8％為目標，低於此禮來甚至可以分紅，高於此打折支付。
沒效幹嘛還要付錢？聽起來好像言之成理，然而採用這種機制要注意兩個主要的問題，一是如何定義治療失敗或是療效不佳，二是醫療保證責任的隱憂。
比如說糖尿病不可能治好，但是能夠控制血糖，如何認定控制的不好是藥物的責任呢？血糖控制不好，常常是因為病人不按醫囑服藥，或是有按醫囑服藥但飲食控制得很差，不能歸咎於藥效差。要付錢時，是每個病人結算？還是算所有使用病人的平均值？癌症治療每個病人的反應差異很大，同樣的藥對某些病人可能腫瘤變小很多卻副作用大到無法忍受，這樣算治療失敗嗎？所以說風險分攤訂價的困難度很高。
雖然這樣的付費方式看起來不利於藥商，其實不管如何協議按風險訂價，藥商都可以在訂價時把失敗率加上去，先拉高價錢以降低損失，所以這樣的訂價方式衍生的擔保責任外部效應，反而是另外一個需要特別小心處理的面向。
在醫療界老師對學生的耳提面命及醫師對病人的反覆教育，就是強調醫療的不確定性，沒有人能擔保醫療的結果，只能盡人事聽天命，即使手術之後病人死亡，不是健保或是保險公司就不用付手術費用。所以如果藥沒有效就不用付錢，同樣的推理可以適用到所有的醫療行為，那沒有醫師敢執行任何處置或是治療，因為一旦這樣的推論成立，不僅是收不到錢，還可能衍生需要賠償的法律效果。
面對新科技及新藥的高漲費用，適度使用《藥物財務風險分攤協議》並不是不可行，但是最好在明確的範圍內使用，提供藥廠自由選擇申請的管道，多數的藥物及治療還是按科技評估的結果來決定是否納入健保及訂價，以避免造成民眾錯誤的期待，讓保證責任成為醫療的常態。
