楊哲銘／台北醫學大學醫務管理學系教授
嘉義知名骨科醫院院長在臉書貼文，指台北某醫學中心整形外科醫師，把褥瘡病人從台北推到嘉義，醫治褥瘡應該是整形外科的專長，但他見病人可憐，只得撈過界治療，感嘆醫療崩壞。文章引發熱議，被指涉的台北整外醫師也在臉書自承是他請病患回去，說明這位病人在嘉義接受關節手術，壞死的部位不是尋常褥瘡的位置，棉棒可直達關節手術部位，暗示是原來手術有問題，所以才請病患回去。
眼見此事越演越烈，整形外科醫學會發表聲明，表示褥瘡的清創只要是外科醫師都可以執行，整外醫師在褥瘡重建是有專長，但是考量病人病況、家屬接受度，建議給原手術醫師看，並非人球。
褥瘡一般是臥床的病人因為沒辦法自己翻身，身體重量長期壓在某些部位，導致破皮潰爛，常見於背部和臀部。這類病人通常是失能的病人，也就是需要慢性跟長期照護的病人，常合併許多疾病，其他疾病沒有處理好，褥瘡就算由整外治療也不容易好，而且治好出院的病人，因為現在沒有長照保險，如果後續居家或是機構式的護理照護銜接不上，很容易又到處褥瘡。
美國歐巴馬健保中的一項重要措施是鼓勵設立全責照護組織（Accountable Care Organizations，簡稱ACO），所謂ACO就是整合了預防、初級醫療跟專科醫療，甚至也整合了長期照護的醫療照護提供者，基本上是一種統包式的論人計酬制度。政府健康保險提供ACO每個被保險人定額的錢，ACO一定要盡量避免加入該組織的被保險人生病，如果生病要盡快治好，並提供好的長照護理以避免需要頻繁入院治療，省下來的錢就是利潤。像新聞中病人，如果加入了某個ACO，個案管理師必須安排病人看是回骨科還是看整外，而不是讓病人自己奔波於兩位醫師的口水戰之中，但是病人的選擇可能就會受限於是嘉義或是台南的專科醫師，而不是嘉義的骨科醫師、台北的整外醫師。
川普總統雖然要廢止歐巴馬健保，但是美國醫界一般認為即使立了新法，像ACO的組織應該會繼續存在。ACO其實就是健康維護組織（Health Maintenance Organization，簡稱HMO）的變形；美國在1973年通過HMO法案，鼓勵設立HMO。過去HMO在美國背負許多罵名，主因是病人的選擇自由受限很大，一旦選擇某個初級診療的家庭醫師，只能聽家庭醫師指揮幾乎跳不出去，ACO在這方面則給予相當程度的彈性，但也不是放任病人到處逛醫師、逛醫院，如此一來，整合照護的長期預防效果跟照護無縫接軌的延續性，就發揮不出來。此外，大多數HMO並不整合長期照護，新的ACO則延伸到長期照護。
我國二代《健保法》第44條訂有家庭責任醫師制度，也是採論人計酬。健保署曾於2012年進行為期三年的「全民健康保險論人計酬試辦計畫」，分成區域整合、社區醫療群、醫院忠誠病人三種模式，然而因為病人即使加入試辦計畫，對其就醫的選擇並沒有限制，成效不是很顯著，目前也不見下一步的動作。
台灣健保的優點之一是病人自由度很大，缺點則是自由度太大，不僅造成浪費，也容易影響照護的連續性。全民健保如果採行ACO模式，加上實施長期照護保險，讓ACO真正整合急慢性醫療跟長期照護，也透過這樣的整合適度引導民眾就醫的行為，才可能減少嘉義、台北奔波找名醫，偏偏名醫又打筆戰的奇特現象。
