陳正芬／中國文化大學社會福利學系教授
昨（14）日新北市凌晨發生的私立長照機構被公費安置街友因長期與同室長者發生口角，凌晨心生不滿憤而行兇再自殺事件！此事件其實也是2012年台南署立新營醫院北門分院附設護理之家發生的大火事件的翻版。
當時縱火犯亦是公費安置者，2010年因直腸癌被安置入住入住北門分院附設護理之家，是院內唯一具有自主行動能力的病患。因長期受疾病所苦，心情鬱悶而縱火。
與此次新北市事件類似的是，不論是護理之家或長期照顧機構，服務對象都是重度失能者。但當具行動能力但情緒狀態相對不穩定的病患或街友有機構安置需求時，因政府部門因自有公費床位極度缺乏，又受限於當地區符合公費安置標準的照顧機構有限，所以主管機關社工員往往只能拜託私立機構「收容」，但這些好心收容公費者卻是懷著一個不知何時會爆炸的未爆彈。
然而，這幾年來陸續修訂的老人福利機構設置標準或即將公告的長期照顧設立標準，都僅關注的是設施設備，而非以住民需求為核心？特別是住民的情緒狀態？
事實上，從1990年代起，隨著政府財政緊縮致使公立機構服務供給量朝向限制成長，以及採取公設民營等方式轉型、財團法人與私立小型老人照顧機構服務量的擴大，地方政府開始向私立照顧機構（作者按：以下皆簡稱私立機構，包括私立財團法人機構與小型機構）與護理之家購買低收入老人所需的機構式服務，各直轄市、縣(市)政府皆訂有委託機構安置低收入戶失能老人費用補助辦法，入住機構之費用由政府全額補助；「長期照顧十年計畫」中，進一步將公費安置對象從低收入戶擴及中低收入重度及中度失能老人。
惟涉及各縣市政府財政狀況不同，其編列的服務補助費用亦不盡相同，地方政府補助低收入戶老人與中低收入老人入住長期照護機構從9300元至1萬8600元。另持有身心障礙手冊者入住機構亦可申請身心障礙托育養護費補助，從全額補助到補助40％不等。換言之，個案會因老人、社會救助或身心障礙三者身份而可從三個單位中擇優補助方式。
然而，長期照顧機構的收費標準亦因城鄉、個案照顧密集程度或組織屬性而有顯著差異，但政府購買機構式服務金額低於機構收費標準卻是常見現象。
過去研究已顯示，收費標準越趨近於公費安置補助之私立長期照顧機構，出現相對較高的公費安置佔床率；接受政府補助設施設備與人數補助之財團法人長期照顧機構與醫院附設護理之家接受公費老人入住人數相對較少，影響照顧機構接受公費老人安置的關鍵因素為佔床率。
不論對於私立財團法人或私立長期照顧機構而言，依照「老人福利機構設立標準」，不論機構當下之入住率為何，都要依照其設立之機構床位來做人員編制，故都有固定的人事聘用開銷，也就是機構即使出現有空床之情況下，仍然是要付出與滿床同等的人事開銷；但就財團法人長期照顧機構而言，享有政府補助設施設備與人事補助的支持之下，兩者立基於不公平的競爭基準。隨著長期照顧需求攀升，機構式床位勢必更加難求，如何避免照顧品質相對良好的機構式床位成為公費者可望而不可及的服務，顯示我國機構式照顧服務的政策有待大幅修正。
回到需求者面向，影響其使用醫療或長期照顧服務的關鍵因素之一即是價格。
回顧這幾個事件，縣市政府社工員用盡人情與施壓，促使低收入戶或街友得已被安置，但除了日常生活基本的需求被滿足之外，其情緒、社會與心理需求亦不應被忽視！當政府部門本身沒有足夠的床位，需要私立（財團法人與非財團法人之小型機構）配合公費安置時，公費安置價格與配套措施實有全面檢討之必要！
為避免事件再度發生，建議財團法人機構每年獲得政府設施設備與人事費用的補助，其亦應負擔相對等的義務；也就是應依其所獲得的補助金額相對提供或保留一定比例的公費老人安置床位，促使其發揮財團法人機構應盡的社會責任。
地方政府亦應積極運用此一政策工具，避免財團法人照顧機構無正當理由拒絕接受地方政府轉介之個案或未視社區需要提供相關的照顧服務。更重要的是，服務委託單位應依據每年公費安置的需求量，研議有效的長期照顧床位保留機制，才可解決個案與機構間配對的問題。
對於不得享有政府補助的私立照顧機構而言，目前政府服務購買金額低於機構的收費標準的現象不僅違背市場機制，陸續發生的事件亦可能導致私立照顧機構拒收公費個案，建議政府部門的服務購買金額採取浮動設計機制，也就是與私立小型照顧機構或護理之家收費標準接軌。
換言之，既然認為甲等評鑑等第以上的照顧機構擁有相對較佳的照顧品質，就應該依據其收費標準編列服務購買金額，而不是期待或要求未獲得政府任何補助的私立小型照顧機構以較低的照顧費用服務公費老人。特別是服務困難度高的個案，更應加成補助；對於乏人關注的公費住民情緒與機構適應問題，亦應正視。
如何不讓公費安置者變成人球，甚至是機構的未爆彈，需要政府審慎研議！
